Aanmeldformulier

Lees a.u.b. de aanmeldprocedure goed door alvorens u aan te melden.

Let op: u ontvangt altijd een bevestiging (op dezelfde dag van de aanmelding) per mail dat u zich heeft aangemeld. Mocht dit niet het geval zijn, dan is uw aanmelding niet bij ons binnen gekomen. Probeer het dan opnieuw.

In order to receive English questionnaires after subscribing, please select English version at the top right.

AANMELDFORMULIER VOOR PRE-SCREENING

Deze gegevens worden beveiligd bewerkt en bewaard binnen ons eigen systeem en op een eigen server en zijn niet toegankelijk voor derden.

Aanhef*

heer mevrouw

Voornaam*

Achternaam*

Tussenvoegsel

Straatnaam*

Huisnr.

Postcode*

Plaats*

Geboortedatum*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

BSN nummer*

Reden aanmelding/ hulpvraag*

Verwezen door*

Naam verwijzer / huisarts*

Naam verwijzer Grip POH-er

Voorkeur Lokatie

Voorkeursdag of tijdstip

Zorgverzekeraar*

Verwijsbrief incl. medicatie-overzicht aanwezig*

Voeg eventueel uw verwijsbrief toe (max 4MB)

Ik geef hierbij toestemming aan Grip Psychologen om bovenstaande persoonsgegevens te verwerken conform het privacy beleid.*

Velden gemarkeerd met een (*) zijn verplicht.

Meer informatie?

Grip Psychologen

e-mail: info@grippsychologen.nl

Telefoon: 085-0471147

Wij zijn iedere werkdag tussen 08:30 en 12:30 en tussen 13:30 en 16:00 telefonisch bereikbaar. U kunt ook de voicemail inspreken. Dan wordt u binnen een dag teruggebeld.

BIJ SPOED:

Let op: indien er sprake is van crisis kunnen wij uw aanmelding niet in behandeling nemen. Wij adviseren u in dat geval contact op te nemen met uw eigen huisarts. Hij of zij kan u doorverwijzen naar de spoedeisende psychiatrie.

Wanneer u met spoed hulp nodig heeft buiten kantoortijden, dan kunt u zelf contact opnemen met de volgende instanties:

Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam
www.spoedeisendepsychiatrieamsterdam.nl

020 523 54 33

Huisartsenpost Amsterdam voor spoed

www.huisartsenpostenamsterdam.nl

088 00 30 600

Zelfmoordpreventie

http://www.113.nl/

0900 – 0113