Aanmeldformulier

Lees a.u.b. de aanmeldprocedure goed door alvorens u aan te melden.

Let op: u ontvangt altijd een bevestiging (op dezelfde dag van de aanmelding) per mail dat u zich heeft aangemeld. Mocht dit niet het geval zijn, dan is uw aanmelding niet bij ons binnen gekomen. Probeer het dan opnieuw.

In order to receive English questionnaires after subscribing, please select English version at the top right.

AANMELDFORMULIER VOOR PRE-SCREENING

Deze gegevens worden beveiligd bewerkt en bewaard binnen ons eigen systeem en op een eigen server en zijn niet toegankelijk voor derden.

Aanhef*

heer mevrouw

Voornaam*

Achternaam*

Tussenvoegsel

Straatnaam*

Huisnr.

Postcode*

Plaats*

Geboortedatum*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

BSN nummer*

Wat is de reden van uw aanmelding (wat zijn uw klachten)?*

Wat is mogelijk de oorzaak van uw klachten?*

Wat zijn de gevolgen van uw klachten op uw dagelijks leven?*

Wanneer zijn deze klachten begonnen?*

Heeft u eerder last gehad van psychische klachten? En zo ja, is er toen een diagnose gesteld?*

Bent u eerder in behandeling geweest voor psychische klachten? En zo ja, wat voor behandeling heeft u gehad en wanneer?

Overweegt u wel eens om een einde aan uw leven te maken? Zo ja, dan zal een van de psychologen contact met u opnemen om dit in een persoonlijk telefoongesprek verder te bespreken en met u te onderzoeken welke hulp op korte termijn nodig is.*

Is er in uw leven sprake geweest van een ingrijpende gebeurtenis (zoals brand / seksueel misbruik / fysiek geweld /ongeval / dood van een naast familielid), en zo ja welke?*

Wat zou u willen bereiken met de behandeling? Wanneer is de behandeling volgens u geslaagd?*

Heeft u nog overige opmerkingen?

Verwezen door*

Naam verwijzer / huisarts*

Naam verwijzer Grip POH-er

Voorkeur Lokatie

Voorkeursdag of tijdstip

Zorgverzekeraar*

Verwijsbrief incl. medicatie-overzicht aanwezig*

Voeg eventueel uw verwijsbrief toe (max 4MB)

Ik geef hierbij toestemming aan Grip Psychologen om bovenstaande persoonsgegevens te verwerken conform het privacy beleid.*

Ik neem acht van het feit mijn mailadres voor behandelafspraken en algemene informatie wordt gebruikt. Inhoudelijke en medische informatie wordt vanuit Grip gemaild via gecodeerde mail.*

Security image. You must enable images to submit entry

Vul in wat u ziet:
(Gevoelig voor hoofd en klein letters)

Velden gemarkeerd met een (*) zijn verplicht.

Meer informatie?

Grip Psychologen

e-mail: info@grippsychologen.nl

Telefoon: 085-0471147

Wij zijn iedere werkdag tussen 08:30 en 12:30 en tussen 13:30 en 16:00 telefonisch bereikbaar. U kunt ook de voicemail inspreken. Dan wordt u binnen een dag teruggebeld.

BIJ SPOED:

Let op: indien er sprake is van crisis kunnen wij uw aanmelding niet in behandeling nemen. Wij adviseren u in dat geval contact op te nemen met uw eigen huisarts. Hij of zij kan u doorverwijzen naar de spoedeisende psychiatrie.

Wanneer u met spoed hulp nodig heeft buiten kantoortijden, dan kunt u zelf contact opnemen met de volgende instanties:

Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam
www.spoedeisendepsychiatrieamsterdam.nl

020 523 54 33

Huisartsenpost Amsterdam voor spoed

www.huisartsenpostenamsterdam.nl

088 00 30 600

Zelfmoordpreventie

http://www.113.nl/

0900 – 0113