Aanmeldformulier

Lees a.u.b. de aanmeldprocedure goed door alvorens u aan te melden.

Let op: u ontvangt altijd een bevestiging (op dezelfde dag van de aanmelding) per mail dat u zich heeft aangemeld. Mocht dit niet het geval zijn, dan is uw aanmelding niet bij ons binnen gekomen. Probeer het dan opnieuw.
U wordt alleen gebeld als er onduidelijkheden zijn in uw aanmeldformulier.

Het is belangrijk om uw mailbox goed in de gaten te houden. We sturen u regelmatig berichten over uw behandeltraject. 

In order to receive English questionnaires after subscribing, please select the English version at the top right.

AANMELDFORMULIER

Deze gegevens worden beveiligd bewerkt en bewaard binnen ons eigen systeem en op een eigen server en zijn niet toegankelijk voor derden.

Verwijsbrief inclusief medicatie-overzicht aanwezig?

Ja
Nee
Nee: Ik betaal volledig zelf mijn behandeltraject. Grip declareert de kosten niet naar mijn zorgverzekering. En ik zal de kosten van mijn sessies ook niet declareren bij mijn zorgverzekering.

U kunt zich pas aanmelden als u een verwijsbrief heeft. Zodra u deze in uw bezit heeft, kunt u zich aanmelden via de website.

Bent u in het bezit van een Zorgdomeinnummer*

Ja
Nee

Uw Zorgdomeinnummer*

Bent u in het bezit van een ander soort verwijsbrief, dan kunt u deze hier uploaden (max 4MB)*

Aanhef*

heer   mevrouw   neutraal

Voornaam*

Achternaam*

Tussenvoegsel

Straatnaam*

Huisnr.

Postcode*

Plaats*

Geboortedatum*

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Documenttype*

Paspoort/ID-bewijs Rijbewijs Verblijfsdocument

Documentnummer*

BSN nummer*

Wat is de reden van uw aanmelding (wat zijn uw klachten)?*

Wat is uw hulpvraag?*

Heeft u nog verder bijzonderheden toe te voegen?

Verwezen door*

Huisarts Bedrijfsarts POH-GGZ Zelf aangemeld

Naam verwijzer / huisarts*

Naam verwijzer Grip POH-er

Anne-Wil Meinen Lisanne Slaghek Chantal Peijs Anoushka Slieker

Wanneer bent u beschikbaar voor afspraken*

Ik heb geen voorkeur voor bepaalde dagen of tijden (ik kan altijd)
Ik ben niet beschikbaar op……

Tijdstippen of dagen waarop u absoluut NIET beschikbaar bent voor afspraken:*

Let op: Grip Psychologen werkt Blended. Dat wil zeggen een combinatie van beeldbelafspraken en face-to-face afspraken. Uw afspraken worden gepland op basis van de door u ingevulde beschikbaarheid. Het is daarom van belang dat u uw beschikbaarheid juist aan ons doorgeeft. Het inplannen lukt ons makkelijker als u flexibel bent wat betreft locatie, beeldbellen en behandeltijden.
Mocht uw beschikbaarheid veranderen, geef dit dan z.sm. door aan het secretariaat.

Het doorgeven van geplande vakantie. 

Indien u op vakantie gaat, in welke weken bent u niet beschikbaar voor gesprekken?

Zorgverzekeraar*

Ik geef hierbij toestemming aan Grip Psychologen om bovenstaande persoonsgegevens te verwerken conform het privacy beleid.*

Klik hier om ons privacybeleid te openen

Ik neem acht van het feit mijn mailadres voor behandelafspraken en algemene informatie wordt gebruikt. Inhoudelijke en medische informatie wordt vanuit Grip gemaild via gecodeerde mail.*

Vul in wat u ziet: (Gevoelig voor hoofd en klein letters)

Velden gemarkeerd met een (*) zijn verplicht.